扬政发〔2005〕32号

关于印发《扬中市基本医疗

保险管理办法》的通知

各镇人民政府，开发区管委会，市各办局，市直各单位：

《扬中市基本医疗保险管理办法》已经市政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

特此通知。

二〇〇五年四月四日　　　　

主题词：卫生　医疗　通知

抄送：市委办，市人大办、政协办，市法院、检察院，市人武部，各人民团体。

扬中市人民政府办公室             2005年4月5日印发

共印120份

扬中市基本医疗保险管理办法

第一章  总  则

第一条  为进一步完善本市基本医疗保险制度，保障参保人员基本医疗待遇，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《镇江市社会医疗保险暂行办法》等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本市行政区域内的下列用人单位和个人（包括符合国家有关规定的退休、退职人员），必须参加基本医疗保险。

1、城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和办理人事或劳动代理的人员。

2、城镇个体经济组织及其从业人员。

城镇自谋职业人员以及其他有条件的社会劳动者，逐步参加基本医疗保险。

企业实行产权制度改革后，必须按本办法规定继续为职工办理基本医疗保险。

第三条  市劳动和社会保障局是本市基本医疗保险工作的行政主管部门。市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）具体负责本市基本医疗保险的日常管理工作。

第四条  用人单位或个人应填写《基本医疗保险登记表》和《基本医疗保险花名册》，经市医保中心审核后，办理参保手续，统一制发带本人照片的《基本医疗保险证历》和《医疗保险智能卡》，由参保人本人保存并凭其就医和结算医疗费用。

第二章  基本医疗保险基金的征缴和管理

第五条  基本医疗保险基金由下列各项组成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

（二）个人缴纳的基本医疗保险费；

（三）基本医疗保险费的利息；

（四）基本医疗保险费的滞纳金；

（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

第六条  单位参保的，基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳。用人单位按本单位在职职工年工资总额的9%缴纳，在职职工按本人年工资总额的2%缴纳。

职工工资总额低于上年度全市在岗职工平均工资60%的，以60%作为缴费基数。

本年度参加工作或调入本市工作的职工，工资总额不明确的，以上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数。

私营企业及其职工，个体经济组织及其从业人员，均以上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数。

停薪留职人员的基本医疗保险费，全部由其本人缴纳，由保留劳动工资或行政关系的单位代缴。缴费基数按不低于本市上年度全市在岗职工平均工资核定。

办理人事或劳动代理的人员由代理单位负责缴纳。

城镇自谋职业人员以及其他社会劳动者等个人单独参保的，以上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数，按11%的比例缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险费不得减免。

第七条  失业人员在领取失业救济金期间，由个人以上年度全市在岗职工平均工资的60%作为缴费基数，按11%的比例缴纳基本医疗保险费；领取失业救济金期满后尚未就业的，由个人以上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数，按11%的比例缴纳基本医疗保险费。

第八条  退休人员（含个人单独参保达到法定退休年龄的人员，下同）退休时，其连续缴纳基本医疗保险费（含用人单位缴费和个人缴费）的累计年限男性不少于30年、女性不少于25年的，可享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。未达到缴费年限的退休人员，须由用人单位和职工个人分别按照用人单位和职工个人的缴费比例（个人单独参保的由个人按11%的比例）一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

本办法施行前参保并已办理变更退休手续及正常享受退休医疗待遇的退休人员，可继续享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。

参保人员在2005年12月31日前退休，基本医疗保险连续缴费补足15年的；或在2005年12月31日前参保，达到国家法定退休年龄，连续工龄男满30年、女满25年，且基本医疗保险连续缴费年限满15年的可享受退休人员基本医疗保险待遇。

第九条  基本医疗保险费征缴比例随经济及社会事业的发展和医疗费用水平的变化适时调整。

第十条  用人单位因故撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，在资产清算时，应首先清偿其欠缴的基本医疗保险费，并同时缴足在职职工两年和退休人员享受基本医疗保险待遇缴费年限内的基本医疗保险费。

依照上述规定缴清基本医疗保险费的用人单位，其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理，在职职工享受两年的基本医疗保险待遇。

第十一条  用人单位缴纳的基本医疗保险费按现行财政体制及国家有关财务规定列支。

第十二条  用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到市医保中心办理基本医疗保险登记及缴纳基本医疗保险费；用人单位录用新人员之日起30日内必须办理基本医疗保险手续并缴纳基本医疗保险费。

用人单位应按时向市医保中心如实申报职工上一年度工资总额，市医保中心应按照规定核定其基本医疗保险的缴费基数。

第十三条  基本医疗保险费的征缴由市医保中心委托银行无承付托收。确有特殊情况的，经市医保中心同意，也可直接向市医保中心缴纳。

第十四条  用人单位及职工必须按本办法的规定，按季缴纳基本医疗保险费。但是，个人单独参加基本医疗保险的（含委托社会化管理机构管理的失业人员、自谋职业人员以及其他社会劳动者，下同），以及职工人数较少的单位（10人以下）及其职工应按年度缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险费的缴纳时限分别为每季度第一个月的15日前及每年一月份的15日前，用人单位和个人应按本办法规定及时予以缴纳。

第十五条  基本医疗保险基金实行财政专户储存，单独核算，专款专用。财政专户储存的基本医疗保险基金，其当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，所得利息并入基金。基本医疗保险基金及其利息免征税费。

第十六条  基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、医保部门负责对基本医疗保险基金进行监督和管理。审计部门负责对基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

第十七条  设立由人大代表、政协委员、政府有关部门代表，以及用人单位、医疗机构和职工代表等组成的医疗保险基金监督组织，定期检查医疗保险基金的筹集、运营和管理情况。

第三章  社会统筹基金和个人医疗账户

第十八条  基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个人医疗账户。基本医疗保险基金除按本办法第十九条规定划入个人医疗账户外，其余部分纳入社会统筹基金。

第十九条  市医保中心在用人单位和个人办理基本医疗保险手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，为每个参保者建立个人医疗账户。

个人医疗账户按下列规定由市医保中心于每年的年初一次性划入全年额度：

（一）45周岁以下（含45周岁）按本人上年度工资总额的4%划入；

（二）45周岁以上的人员按本人上年度工资总额的5%划入；

（三）退休人员按本人上年度退休金总额的6%划入。

第二十条  个人医疗账户的结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率，年终予以结息并入个人医疗账户结转下年。

第二十一条  个人账户中的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承。参保人员在本市范围内调动工作，应办理个人账户转移手续。参保人员调离本市，个人账户结余资金随同转移或一次性发给本人。参保人员死亡后，个人账户结余资金可用于供养直系亲属的医疗费用，用完为止；如无供养直系亲属，可依法继承。

第二十二条  参保人员与用人单位终止或解除劳动关系时，用人单位应在劳动关系终止或解除生效后5日内到市医保中心办理有关手续。参保人员重新就业时，应及时续办医疗保险手续。期满五年不能重新就业，且本人无力续保的，其个人账户结余资金可一次性发给本人。

第四章  基本医疗保险待遇

第二十三条  依照本办法规定缴纳基本医疗保险费的参保人员，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。

第二十四条  首次参加基本医疗保险的参保人员，在从缴费之日起的6个月内，可以使用其个人医疗账户支付所发生的符合规定的医疗费用，6个月后方可按规定享受基本医疗保险的其它待遇。

第二十五条  参保人员发生的基本医疗费用，按照国家、省、镇江市制定的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录等规定执行。

第二十六条  参保人员患病，必须持由市医保中心制发给参保人员本人的《基本医疗保险证历》和《医疗保险智能卡》，到由市医保中心为其确定的定点医疗机构就诊。

禁止参保人员将本人《基本医疗保险证历》和《医疗保险智能卡》转借他人使用，不得冒用他人《基本医疗保险证历》和《医疗保险智能卡》就医购药，或者采用伪造、涂改处方、医疗费用单据等手段冒领医疗费用。

第二十七条  基本医疗保险每年度可结算的最高医疗费用限额为3万元。

第二十八条  参保人员患病，符合规定的3万元及以下的基本医疗费用按下列办法结算：

（一）门诊医疗费用先用当年的个人账户支付，当年的个人账户用完后由个人按起付线标准支付，起付线标准以上、最高医疗费限额以下的部分，参保人员个人支付45%，社会统筹基金支付55%（其中，退休人员个人支付40%，社会统筹基金支付60%）。往年结存的个人账户可用于支付门诊医疗费用中由个人支付的部分。

门诊自然年度内起付线标准：参保人员按社会平均工资的10%计算，暂定为800元（其中，退休人员按社会平均工资的7%计算，暂定为500元）。市医保中心依据本办法的规定对门诊起付线标准适时调整。

（二）住院医疗费用先由个人按起付线标准支付，起付线标准以上、最高医疗费限额以下的部分，由社会统筹基金和个人共同分担。具体分担比例如下：

参保人员5000元及以下部分，社会统筹基金支付80%，个人支付20%；5000元以上至10000元部分，社会统筹基金支付85%，个人支付15%；10000元以上至30000元部分，社会统筹基金支付90%，个人支付10%（其中，退休人员5000元及以下部分，社会统筹基金支付85%，个人支付15%；5000元以上至10000元部分，社会统筹基金支付90%，个人支付10%；10000元以上至30000元部分，社会统筹基金支付95%，个人支付5%）。

住院起付线标准：参保人员按全市在岗职工年平均工资的10%（其中，退休人员按其年平均工资的7%计算），并根据医疗机构等级分档确定。参保人员暂定为：一级含一级以下医疗机构600元，二级医疗机构700元，三级医疗机构800元（其中，退休人员暂定为：一级含一级以下医疗机构400元，二级医疗机构500元，三级医疗机构600元）。市医保中心依据本办法的规定对住院起付线标准适时调整。

第二十九条  每办理一次入院、出院手续的住院治疗为一次住院。具体计次办法：（1）因病情需要由急诊直接转入住院的，其一次住院从住入急诊室之日起计算，在急诊室发生的医疗费用并入住院医疗费用结算；（2）在住院治疗期间发生转院治疗，其转院前后作一次住院；（3）在一所医院连续住院每六个月作一次住院。

第三十条  参保人员门诊、住院期间进行心脏彩超、核磁共振、CT（头颅或全身）和ECT、TCT检查、体外震波碎石、微波透热照射治疗机治疗和其它收费在300元以上（含300元）的特种检查、治疗，其费用个人负担30%，社会统筹基金支付70%。使用X-刀（爱克司刀）、γ刀（伽玛刀）、PET（正电子发射断层扫描装置）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等设备进行检查、治疗的费用暂不列入基本医疗的范围。

第三十一条  癌症、肾透析患者超过起付线标准以上的在报销范围内的医疗费用全部由社会统筹基金支付。患有国家规定的特殊病种（甲类传染病、狂燥型精神病），因执行计划生育规定实施计划生育手术以及患与计划生育后遗症直接相关疾病（计划生育手术凭单位证明，计划生育后遗症凭市计生局证明）的参保人员，符合规定的超过起付线标准以上的医疗费用由社会统筹基金支付。违背计划生育规定所发生的医疗费用全部由个人负担。

第三十二条  参保人员患病经批准转市外就诊，转特约医院的个人先自付转诊费用总额（不含特种检查治疗费用，下同）的15%，转非特约医院（原则上限二级及二级以上医院）的个人先自付转诊费用总额的30%，然后再结算转诊的医疗费用。未经批准转市外就诊的医疗费用全部由个人负担。

第三十三条  在抢救或手术时使用国家基本医疗保险用药目录控制药品的费用，市医保中心结算50%，用人单位负担40%，个人负担10%。

第三十四条  参保人员发生的属基本医疗保险自费范围的医疗费用全部由个人自付。

第三十五条  参保职工退休后，当年的个人账户及起付线标准不变，门诊及住院各费用段个人自付比例与退休人员相同。从下年度起完全享受退休人员医疗保险的各项待遇。

第三十六条  工伤费用、生育费用等不属基本医疗保险范围的费用另按有关规定执行。

第三十七条  由于医疗费用开支过多而影响职工家庭基本生活的，其所在单位应给予适当补助或由工会通过建立职工互助储金办法解决。

第五章  大病医疗统筹

第三十八条  建立大病医疗统筹制度。参加基本医疗保险的用人单位及其职工（含退休人员）均要参加大病医疗统筹。

第三十九条  大病医疗统筹金由用人单位按参保职工（含退休人员）每人每月3元，职工（含退休人员）个人按每人每月5元与基本医疗保险费一并缴纳。单独参保的全部由个人缴纳。

第四十条  参保人员符合报销规定的住院医疗费用年累计在3万元以上至10万元部分的全部由大病统筹金支付；10万元以上至20万元部分的医疗费用，大病统筹金支付95%，职工个人支付5%。 

第四十一条  大病统筹金支付的医疗费用，其报销范围与基本医疗保险相同。

第四十二条  大病统筹基金与基本医疗保险基金分开运行，独立核算。

第六章<